Der zweijährige Joe Massa hatte nicht die Gelegenheit zu leben, als er durch die Tür der Notaufnahme im North Beaches Hospital in Australien ging-obwohl er mit etwas so Einfachem wie einer Tränen-IV gerettet werden konnte.
Für die zerstörten Eltern des hellen und liebevollen Jungen, der Dinosaurierliebhaber und in seinem Garten, sollte ein tägliches Krankenhaus im September letzten Jahres verschwunden sein.
Elouise und Danny Massa sagen, dass der Tod ihres geliebten Joe auf systematische Misserfolge im North Beaches Hospital zurückzuführen ist, was zu einer unsichtbaren Aufgabe, einer wichtigen Verzögerung und der falschen Diagnose führt.
Sie bitten um die Verantwortung der Notfallreform und Erklärung, um sicherzustellen, dass es einer anderen Familie nicht passiert.
Später hatte Joe Joe nicht die Gelegenheit zu leben, als wir durch die Tür von Ed gingen, sagte El Eloise gegenüber News.com.au. Das ist der ganze Zweck des Sprechens.
Joe wurde am Morgen des 14. September in die Notaufnahme des französischen Forest Hospital gebracht, nachdem er sich in der Nacht zuvor übergeben hatte.
Zu der Zeit, als sie am 7.06 -Morgen im Krankenhaus ankamen, hatte Joe eine hohe und blasse Herzfrequenz, die weich und zunehmend nicht reagierte.
Der Junge hat eine signifikant Hypoglykämie, ein Zustand tritt auf, wenn der Körper zu viel Flüssigkeit verliert – und das wird oft mit Wiederbelebung iv behandelt.
Es ist wichtig, dass die Klassifizierungsschwester festgestellt hat, dass Joe drei ist, was zeigt, dass ein Patient 30 Minuten lang behandelt werden muss, anstatt zwei rote Farbe.
Eine Bewertung des schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses (SAER) bestätigte später, dass Joes Herzfrequenz 182 Schläge pro Minute (BPM) betrug, sodass er ihn in die Sekundarschule stellte und eine schnelle Reaktion der Rückkehr aktivierte.
Um 7,39 Uhr morgens, mehr als eine halbe Stunde nach dem Kommen ins Krankenhaus, sammelte eine Krankenschwester Joe und seine Mutter und brachte sie bei Kindern in einen Notfall, wo er auf den Stuhl gelegt wurde, obwohl er zu diesem Zeitpunkt Betten zur Verfügung stand.
Saer bemerkte, dass das Personalniveau zu diesem Zeitpunkt normal war und das Volumen des Wartezimmers niedriger als normal ist.
Nachdem Joe anerkannt worden war, wurde er hauptsächlich um eine Krankenschwester gepflegt, die ED und einen Notauszubildenden registrierte.
Seine Herzfrequenz in dieser Zeit ist auf 197 bpm gestiegen, aber er wurde immer noch nicht zur Sekundarschule erhöht. Er wurde als Magenfall fälschlicherweise diagnostiziert, und in den nächsten drei Stunden ignorierte das Krankenhauspersonal wichtige Warnschilder, darunter steigende, schlaffe, Hautausschlag und Verlust.
Erst 10:30 Uhr merkte eine andere ED -Krankenschwester, dass Joe schwer krank war und er in die Wiederbelebungsbucht versetzt wurde.
Um 10.47 Uhr erlitt Joe einen katastrophalen Herzstillstand. CPR begann 29 Minuten, aber er konnte nicht gerettet werden. Die längere Zeit der CPR verursacht schwerwiegende Hirnschäden, die nicht umgekehrt werden können.
Laut Eleoise gab es bis zu seinem Herzstillstand keinen Sinn, Joe war sogar mit dem Überwachungsgerät für seine wichtigen Anzeichen verbunden. Eleuise sagte, dass sie mindestens dreimal einen Tropfen Tropf IV fragte.
Wenn einer davon erledigt wurde, wird er heute höchstwahrscheinlich noch leben.
Das System im North Beaches Hospital habe uns nicht möglich, sagte sie am Donnerstag von Ben Fordham von 2 GB.
„Joe ist der schönste Junge, der von seiner Schwester und seinem Bruder geliebt wird. Er hat das ansteckendste Lächeln. Er hatte sein Leben vor ihm. Wir wollen nicht, dass eine andere Familie an den nördlichen Stränden das durchläuft, was wir durchmachen müssen.
Danny beschrieb, wie er in die Bucht ging, um sich zu erholen, als er starb.
Er begann seinen Herzstillstand, sobald ich sein Gesicht berührte, sagte er.
Elouise fügte hinzu, weil wir ignoriert wurden, konnte ich Joes Hand in seinem letzten Atemzug nicht halten. Er drehte sich zur Seite und erbrach sich, eine Träne rollte über die Wange – und ich schrie immer noch mit einem Freund das Telefon, um ihn aus dem Krankenhaus zu nehmen.
Saer, der am 20. Dezember dem Gesundheitsministerium von NSW vorgelegt wurde, identifizierte im Fall von Joe eine Reihe schwerwiegender Misserfolge, einschließlich der Nicht -Anerkennung und Reaktion auf die Herzfrequenz im speziellen roten Bereich. Klinische Ärzte nach internen Eskalationsprozessen.
Es empfiehlt auch, die IT -Systeme des Patienten zu berücksichtigen, die keine fachmännischen Anzeichen automatisch anbringen und gefährliche wichtige Anzeichen dafür erhöhen.
Während der Umfrage wurde festgestellt, dass die berufliche Praxis der beiden Kliniker nicht dem erwarteten Standard folgte und diese an die Exekutiveinheit des Krankenhauses für weiteres Management übertragen hatte, heißt es in dem Bericht.
Die Saer -Gruppe gab zu, dass sie nicht sagen konnten, dass der Tod des Kindes verhindert werden konnte. Sie gaben jedoch zu, dass eine Verzögerung bestand/den Rückgang nicht erkannte. Die Saer -Gruppe akzeptierte, dass die Anerkennung eines schlechten Kindes zuvor eine frühzeitige Eskalation und Wiederbelebung mit der potenziellen Vorbeugung des Herzstillstands erzeugt hat.
Nach Angaben der Eltern sollen sowohl die Krankenschwester, die ED als auch der Notfallpraktiker registriert hat, immer noch im Gesundheitssystem von NSW arbeiten.
Die Krankenschwester, die Ed registrierte, die seit sechs Jahren im Krankenhaus war, ist gescheitert, sagte El Eloise gegenüber News.com.au.
„Sie folgte dem Protokoll nicht. Der Auszubildende, der Ed vorhatte, er dachte kaum an Joe, er kümmerte sich nicht um seine wichtigen Zeichen. Aber ich möchte nicht sagen, dass alles zu diesen beiden gekommen ist. Der Notfallberat begann an diesem Morgen um 8 Uhr und hat Joe nie gesehen – wo war sie?
Die Familie hat eine unabhängige öffentliche Bewertung schwerwiegender Fehler gefordert und tätig im NBH -Notfall und die Umsetzung des gesamten Staates über das Protokoll, um sich der Mitteilung an alle Eltern oder Betreuer zu nähern, wenn sie überflüssig sind. Ihre Kinder verschlechtern sich, einschließlich einer Mitteilung von Textnachrichten und dringenden IT -Systemen, um die sofortigen Warnung für Risikowarnen bei Menschen bei Menschen zu gewährleisten, wenn menschliche Fehler auftreten.
Sie möchten auch das öffentliche Partnerschaftsmodell (PPP) des BAI -BAC -Krankenhauses, das seit Oktober 2018 von HealthScope betrieben wird, genauer berücksichtigen, die finanziellen Vorteile mehr als die Vorteile der Krankheit zu priorisieren.
Das umstrittene private Modell des BAC Beaches Hospital wurde 2015 von der vorherigen freien Regierung angekündigt.
Dies ist einer der wenigen Typen im Staat, nachdem die starke Opposition die alte Regierung dazu veranlasst hat, Pläne zu beseitigen, das Modell auf Maitland, Wyong, Goulburn, Shellharbour und Bowral zu erweitern.
Das North North Beaches Hospital vermittelt der Familie Massa das tiefste Beileid, weil der Sohn Joe, einen Sprecher für ihn, ihres Sohnes verlor.
Wir erkannten, dass Joes Tod der Familie unvorstellbarer Schmerz und Trauer verursachte. Wir haben unsere Familie getroffen, um uns zu entschuldigen und direkt über ihre tragischen Erfahrungen zuzuhören und die Ergebnisse ernsthafter ungünstiger Ereignisse zu besprechen.
Wir werden unsere Familien weiterhin in jeder Weise unterstützen, die wir in der Bewertung verbessert werden können, einschließlich Verbesserungen um die Verarbeitungsprozesse und interne Eskalationsprozesse.
Der medizinische Minister New South Wales Ryan Park wird nächste Woche die Familie Massa treffen.
Mein Herz wandte sich an Evouise und Danny – das war eine schreckliche Tragödie, sagte Park Park in einer Erklärung.
Als Gesundheitsminister ist dies eines der schlimmsten Dinge, die in unserem Gesundheitssystem passieren können – ein Kind, das bei uns nicht mehr am Leben sein sollte. Ich hatte die Gelegenheit, direkt mit meinen Eltern zu sprechen – ich wollte nie, dass Eltern dies erleben.
Park sagte, dass er in den letzten 24 Stunden den Vorfall mit dem Gesundheitsminister NSW besprach, um die Maßnahmen zu verstehen, die für diese Tragödie ergriffen wurden.
Eine schwerwiegende Nachteile wurde durchgeführt, und ich könne bestätigen, dass das Northern Beach Hospital alle Empfehlungen akzeptierte, sagte er.
Ich habe der Gesundheit von NSW klar gemacht, alle Empfehlungen müssen erfüllt und so schnell wie möglich erfüllt sein. Dieser Fall wirft ernsthafte Fragen zur Privatisierung und dieser Art von Modell auf – das Problem ist das Thema der Bewertung des Abschlussprüfers.
